Медицинские статьи

Пієлонефрит - розповсюджене захворювання, яке викликає серйозну загрозу здоров’я та життя хворого. Хронічний пієлонефрит може привести до хронічної ниркової недостатності і артеріальної гіпертензії. Гострий пієлонефрит ГГП) в зв’язку з загрозою виникнення сепсису потребує негайної госпіталізації хворого в стаціонар. Протягом останніх років в Україні визначається зростання захворюваності на пієлонефрит. Гострий пієлонефрит спостерігається у 14% хворих з захворюваннями нирок. Все частіше (у 30% хворих) виявляються гнійні форми захворювання -апостематозний нефрит, карбункули та абсцеси нирок (О.Ф.Возіанов та співавт., 1997; Л.П.Саричев, 1999 та ін.). На жаль, гострий пієлонефрит в лікарській практиці не завжди вважається ургентним захворюванням, в зв’язку з чим процес набуває вказаних деструктивних форм, лікування проводиться неадекватно та запізно. Наведене має місце особливо часто при вторинному, тобто обструктивному, пієлонефриті. Цей вид запалення нирок зустрічається найчастіше (у 84% хворих), необструктивний (первинний) пієлонефрит - рідше (у 16% хворих). Необхідність термінового розмежування обструктивного і необструктивного ГП зв’язана з різними підходами до лікування цих видів ГП, а також грізними ускладненнями, які значно частіше виникають при обструктивному ГП (деструктивний пієлонефрит, сепсис, септичний шок, ниркова та поліорганна недостатність). Тому лікар будь - якої спеціальності при встановленні клінічного діагнозу ГП повинен негайно виконати ультразвукове дослідження (УЗД) нирок для виявлення уростазу в нирці та верхніх сечових шляхах, каменів в нирці чи в/з сечовода (камені с/з та н/з сечовода звично не виявляють при УЗД дослідженні), змін в паранефральній жировій клітковині. Екскреторна урографія доповнює інформацію про анатомо - функціональний стан ураженої нирки та протилежної. Для виявлення обструктивного ГП рідше застосовують радіонуклідну ренографію (при наявності алергії у хворого на рентгеноконтрастні препарати) та хромоцистоскопію (виконується лише урологами). Хворі на обструктивний ГП потребують негайного переводу в урологічне відділення, в якому реально може бути усунена обструкція та проведене дренування нирки. Таким чином, при гострому вторинному пієлонефриті негайне відновлення відтоку сечі має бути «золотим» правилом, після чого проводять всі інші заходи інтенсивної протизапальної терапії.

Метою нашого дослідження є визначення особливостей діагностики та лікування хворих на гострий необструктивний пієлонефрит Необструктивний ГП за етіологією, патогенезом, клінічним перебігом та видом лікування розділяють на 2 види: гематогенний ГП (або гострий нефрит - не плутати з гострим гломерулонефритом) та уриногенний (висхідний) ГП (Шарапов Ю.Ф., Шабад А. Л., 1985; Шабад А.Л.йдр., 1987).

Гематогенний ГП виникає в умовах непорушеного відтоку сечі. Інфекція попадає в нирку при локалізації первинного запального процесу як поза сечових шляхів (отит, тонзиліт, каріозні зуби, бронхіт, пневмонія, фурункул, остеомієліт, інфікована рана та ін), так і в сечових шляхах (уретрит) чи статевих органах (простатит, везикуліт, епідидиміт, аднекситта ін.). Високопатогенні види плазмокоагулюючих стафілококів, особливо в умовах зниження захисних сил організму, можуть спричинити ГП в здорових нирках. Мікроорганізми, осідаючи в судинних петлях ниркових клубочків, призводять до внутрішньосудинного згортання крові та дегенеративних змін ендотелію. Після руйнування ендотелію судин мікроорганізми проникають у просвіт канальців, а потім у сечу. Таким чином, при гематогенному ГП спочатку уражається ниркова паренхіма, а вже потім сечові шляхи. У клінічній картині переважають симптоми загальної інтоксикації: остуда, значне підвищення температури тіла (38° - 39°С), головний біль, біль у м’язах і суглобах, нудота, блювота, загальна кволість. При гнійних формах запального процесу у нирці загальний стан загальна кволість. При гнійних формах запального процесу у нирці загальний стан хворого важчий, ніж при серозному ГП. Температура тіла підвищується до 40° - 41 °С, хворого морозить кілька разів на добу. Після підвищення температури тіла спостерігається виражена адинамія, можлива артеріальна гіпотензія. Місцеві симптоми незначно виражені: спостерігається тупий біль у поперековій ділянці. Пальпа-торно визначається болючість у ділянці ураженої нирки, напруження м’язів поперекової ділянки та передньої стінки живота (симптом Ю.А.Пителя), позитивний симптом Пастернацького.

В останні роки гострі необструктивні пієлонефрити мають перебіг з атиповими клінічними проявами. Це зв’язано з стійкістю мікроорганізмів до антибактеріальних препаратів, зниженням імунного статусу хворих, самолікуванням чи лікуванням до встановлення клінічного діагнозу. Частіше гематогенний ГП виникає у хворих на цукровий діабет, у яких особливо порушена мікроциркуляція нирки та знижені захисні властивості організму. При гематогенному ГП диференційну діагностику необхідно проводити із запальними захворюваннями, які мають перебіг без чіткої локальної симптоматики: інфекційними захворюваннями, пневмонією (плевритом), захворюваннями матки і придатків, остеомієлітом, холециститом, холеци-стопанкреатитом, гепатитом, піддіафрагмальним абсцесом, гострим апендицитом. Лейкоцитурія та бактеріурія є дуже важливими диференціальне - діагностичними ознаками ГП. У зв’язку з тим, що при гематогенному ГП ці показники у першу добу захворювання в межах норми, дослідження сечі потрібно повторювати на 2-3 добу. При збиранні анамнезу необхідно виявити запальні процеси в інших органах на момент огляду і в минулому.

Уриногенний (висхідний) необструктивний ГП з переважним ураженням миски (пієліт) частіше всього зустрічається у жінок (у 80 - 90% випадків) на фоні симптомів гострого циститу, а через 2-5 днів (особливо при відсутності лікування) з’являються ознаки ГП. Раніше урологи часто користувались терміном «пієліт», який означав інфекційний запальний процес у мисці чи чашках. Пізніше було встановлено, що ізольованого пієліту не існує і що запалення стінок чашко -: мискової системи завжди в більшій чи меншій мірі охоплює паренхіму та строму ниркової тканини. Механізм інфікування нирок при цьому висхідний через міхурово - сечовідне -мисковий рефлюкс. Переважає колібацилярна флора. Клінічна картина подібна гематогенному ГП, але в анамнезі виявляють гострий цистит. З перших днів захворювання характерна лейкоцитурія, яка швидко зникає після декількох днів консервативної терапії. При даному виді ГП консервативне лікування ефективне, особливо на ранніх стадіях, гнійно - деструктивний процес розвивається значно рідше, ніж при гематогенному ГП. До ознак переходу серозної стадії у гнійну при вказаних видах ГП Айвазян А.В., Войно - Ясснецкий A.M. (1985) відносять:

- високу температуру тіла на протязі 2-3 днів;

- остуду в будь - який час доби, температура після остуди не спадає;

- нестабільний AT, тенденція до гіпотонії;

- різку сухість шкіри, язика, повторну блювоту;

- наростання клінічних (розповсюджені мілкопузирчасті вологі хрипи над легенями) та рентгенологічних симптомів набряку легенів;

- значний лейкоцитоз з різко вираженим нейтрофільним зсувом вліво, наростання анемії, підвищення ІНЗЄ;

- наявність клінічних та лабораторних ознак ниркової та печінкової недостатності.

При необструктивному гнійному ГП необхідно повторювати УЗД нирок для своєчасного виявлення карбункулів, абсцесу і при їх наявності негайно вирішувати питання про хірургічне втручання на нирці.

Вибір препаратів для емпіричної антибактеріальної терапії різних за видом та морфологічними формами необструктивного ГП представлений Інститутом урології та нефрології АМН України (Пасечников СП. та ін., 1997) (табл. 1).

Таблиця 1.

Вибір препарату для емпіричної антибактеріальної терапії гострого пієлонефриту

Примітка: у наведених рядах мікроорганізми розташовані у порядку зменшення частоти виявлення, а антибіотики -у порядку зниження ефективності in vitro. Тієнам та офлоксацин є ефективними у 100% випадків, у зв’язку з чим можуть бути застосовані для проведення монотерапії у будь - якому випадку, а тому у зкальку-льованих рядах не наводяться.

При необструктивному ПТ ефективна також комбінація ампіциліну з гентамі-цином (Schaeffer А., 1998).

За останні 3 роки (1998 - 2000рр.) в урологічному відділенні ВОКЛ ім. М.І.Пирогова на лікуванні знаходилось 57 хворих на необструктивний ГП (табл. 2), що складає близько 1,5% від всіх стаціонарних хворих. Переважали жінки (52) над чоловіками (5).

Таблиця 2.

Розподіл хворих первинним гострим пієлонефритом за статтю та формою процесу

Серед 48 хворих жінок серозним ГП переважали особи найбільш активного статевого віку від 16 до 40 років (37 або 77,1%), в анамнезі у більшості із них був виявлений цистит, що підтверджує висхідний шлях проникнення інфекції із сечового міхура в нирку. У 3-х жінок (6,25%) процес був двобічним. Із 4-х жінок на гнійний ГП у 2-х виявлено цукровий діабет. Чоловіків з необструктивним ГП було майже в 10 разів менше, ніж жінок. Вік їх був від 22 до 50 років, джерел гематогенного інфікування нирки не виявлено. Із 5 (9,6%) оперованих хворих на необструктивний гнійний пієлонефрит виявлено апостематозний нефрит в 1 випадку, поєднання апостема-тозного нефриту з карбункулами нирки - 1, абсцес нирки в 3-х випадках. Всім хворим виконані органозберігаючі операції (декапсуляція нирки, хрестоподібний розтин карбункулів, дренування нирки кільцеподібним дренажем, розтин та дренування абсцесу нирки). Летальних випадків не спостерігали.

Таким чином, необструктивний гострий пієлонефрит має своєрідні особливості виникнення, клінічного перебігу та лікування. Вони полягають в розвитку захворювання переважно у жінок уриногенним шляхом. Ультразвуковий моніторинг та екскреторна урографія поряд з клінічними ознаками дозволяють своєчасно розпізнати локалізацію та морфологічну форму процесу. Необструктивний гнійний пієлонефрит є також ургентним захворюванням, яке вимагає безперервного нагляду лікарем інтенсивнії терапії, при необхідності проведення хірургічного втручання.

доц. П.І.Пивоваров, В.П.Головенко, кмн В.І.Горовий, кмн В.Д.Максимов, кмн І. В. Барачо, А. Б. Байбак, А. О. Сапсай, П. О. Безкороваїтий, М. В. Іванов