Медицинские статьи

Пацієнти з гострими інфекційними деструкціями легень (ПДЛ) складають особливий контингент серед пульмонологічних хворих. У них виникають глибокі по-ірушення у структурі і функціюванні дихальної системи, часті поліорганні ураження, резистентність до традиційних терапевтичншх заходів.

Досвід клініки базується на лікуванні 565 хворих з різними формами гострих легеневих нагноєнь. З них 416 склали поодинокі та множинні абсцеси, 107 - гангренозні абсцеси, 42 - гангрена легені.

Більшість хворих (483 або 84%) становили чоловіки, переважно працездатного віку. Дещо частіше (у 68% випадків) відмічалась правостороння локалізація патологічного процесу. Типовим (88,3% спостережень) було розташування вогнищ розпаду в (II, VI) сегментах легень.

У 221 пацієнта виникало 236 ускладнень. Серед них переважали плевральні нагноєння (116 випадків чи 20,6%), в тому числі (59) - з бронхоплевральними нори-цями, а також легеневі кровотечі й кровохаркання (109 спостережень чи 19,3%). У 6 пацієнтів виникав сепсис.

В більшості випадків (548) в гострому періоді застосоване консервативне лікування. Його завданнями були: ефективна дія на збудників, евакуація вмісту осередків деструкції, дезінтоксикація, корекція активності запального процесу та імунної відповіді, усунення волемічних, вентиляційних порушень та проявів поліорган-них уражень.

Евакуацію вмісту гнійних порожнин здійснювали як природнім шляхом за рахунок відновлення дренажної функції бронхів - у всіх хворих, так і перкутанно (пункціями, торакоабсцесостомією за Monaldi) - у 83 випадках.

Протимікробне лікування забезпечували шляхом раннього призначення препаратів та комбінацій, спектр активності яких перекриває усі групи імовірних збудників з обов’язковим включенням антианаеробоактивних засобів. В усіх випадках парентеральне введення антибіотиків і антисептиків доповнювалось їх регіонар-ним використанням.

Інфузійно-трансфузійна терапія спрямовувалась на реалізацію дезінтоксикації, неспецифічної імуномодушяції, корекції волемічних порушень, мікроциркулятор-них та реологічних зсувів.

Показами до радикальних операцій (17 хворих) ставали геморагічні ускладнення (10 випадків), а також - відсутність ефекту від консервативного лікуавння з прогресуванням деструктивного процесу (7 спостережень). Тричі виконувались біло-бектомії, тричі - комбіновані резекції (з плевректомією, декортикацією залишеної частки), в решті випадків лобектомії. Частіш за все покази до радикальної корекції виникали при гангрені легень (9 хворих).

Проблема індивідуалізації лікувальних заходів у кожному конкретному випадку ПДЛ потребує чіткого розподілу цього контингенту хворих відповідно до характеру гнійно-пекротичного процесу, його стадійності та особливостей перебігу. Наша точка зору на критерії розмежування, а також стадійну та варіантну градацію деструктивного процесу у легені висвітлена раніше. Запропонований розподіл в значній мірі сприяє встановленню черговості у виборі лікувальних заходів у кожного конкретного хворого.

Найбільш об’ємною щодо необхідності використання різноманітних лікувальних прийомів виявляється друга стадія абсцесу легені. Сприятливий її перебіг потребує перенесення акцентів на трансбронхіальну протимікробну терапію, санацію дихальних шляхів. При наявності ознак бронхоспазму показана трансторакальна декомпресія порожнин розпаду торакоабсцесостомію.

Затруднения повноцінного дренування осередків розпаду природнім шляхом веде до затяжного перебігу нагноєння. За тих же умов гіперєргічний характер запальних процесів із вираженою аутосенсибілізацією зумовлює прогресування патології, часто з переходом в гангренізацію. В подібних випадках слід проводити настирний пошук можливості перкутанного дренування і санації гнійника. Паралельно призначається антибіотикотерапія із залученням препаратів резерву при їх введенні в центральну вену, а при наростанні інфільтрації, появі нових епіцентрів розпаду, глибокому їх розташуванні - інтрапульмонально. Показані інгібітори протеаз, протизапальні, десенсибілізуючі, дезінтоксикаційні засоби. Неефективність всього комплексу перелічених заходів, а також виникнення легеневих кровотеч на грунті прогресуючого переігу захворювання потребує оперативного втручання.

Інкапсуляція абсцесу вимйгає перкутанних пункцій патологічного осередку з евакуацією вмісту, санацією й регіонарним введенням антибіотиків в порожнину деструкції та область інфільтрату.

Поява плевральних ускладнень при ПДЛ вимагає дренування емпіємних порожнин з їх санаціями антисептиками, ферментами, фізичними способами впливу. З огляду на виражену резорбційну здатність запальної плеври, масивну втрату білків і електролітів показана дезінтоксикаційна терапія та корекція волемічних порушень. В ряді випадків при наявності несприятливих факторів (регідність легені, зниження реактивності, вторинний імунодефіцит, цукровий діабет) плевральне нагноєння хро-нізується і в подальшому потребує виконання декортикації.

Перехід легеневого нагноєння в стадію рубцювання вимйгає інтенсифікації зусиль, спрямованих на прискорення розсмоктування залишків запальної іфільтрації, спадіння «сухих» порожнин, реабілітацію органу дихання. В разі виражених морфологічних залишкових ушкоджень, а тим більше, при хронізації легеневої деструкції, показане хірургічне втручання.

Особливу проблему складає завдання раціонального лікування гангрен легень. Його перспективи визначаються кількома факторами: розповсюдженням процесу (в межах чи поза однієї анатомічної частки), наявністю чи відсутністю сформованих порожнин, давністю процесу, стелінню декомпенсації життєво важливих органів і систем. Об’єм і склад інфузійної терапії вимйгає максимальної імобілізації сил і засобів, а в ряді випадків носить характер реанімаційних заходів. Протимікробна терапія передбачає застосування препаратів широкого спектру, а в тому числі - і резервних, із введенням в центральні вени, легеневу артерію, інтрапульмонально, ендотрахеально. Потребує інтенсифікації всебічна санація дихальних шляхів. Наявність сформованих порожнин декструкції вимйгає послідовних і наполегливих зусиль по їх адекватному перкутанному полідренуванню. Активне різноспрямова-Не консервативне лікування дозволяє в більшості випадків стабілізувати процес і підготувати пацієнта до виконання відстроченої операції за значно сприятливіших Умов. Резистентність до використаних заходів, бурхливе прогресування гангрени протягом 4-7 діб, виникнення легеневих кровотеч вимагає ургентного радикального оперативного втручання.

У 34 хворих з гангренозними абсцесами та гангреною легені з метою елімінації гнійно-некротичних мас нами застосовано метод регіонарної сорбції дрібнодисперсним кремнеземом (препарати «Полісорб», «Силлард П”) через перкутанний дренаж. В цій групі повне та клінічне одужання одержано в 15 пацієнтів при 2 летальних випадках. Спосіб виявився придатним і для двохетапного лікування гангрени легень. Так, у двох хворих з гангреною легені використання методики створило умови для успішного проведення органозберігаючих операцій після затихання гостроти процесу.

Одним із невирішених питань патогенезу та лікування ПДЛ є проблема порушень з боку сурфактантної системи легень (ССЛ) та їх корекції. В клініці вивчено стан ССЛ у 38 хворих із легеневими деструкціями шляхом дослідження поверхневої активності конденсату видихуваного повітря, а також - корекція виявлених порушень з допомогою препарату екзогенного сурфакташу «Сузакрин». Виявлено значне підвищення сил поверхневого натягу на межі розділу фаз у конденсаті. ЗІа-місна терапія екзогенним сурфактантом супроводжувалась істотним покращенням показників.

Найкращі результати відмічені істотно у пацієнтів з гострими гнійними абсцесами легень. Наслідки лікування гангренозних нагноєнь менш обнадійливі. Найоп-тимальнішою, на нашу думку, є тактика активного консервативного лікування гангрени легень із широким використанням прийомів малої хірургії, передусім, закритого полідренування порожнин деструкції із залученням регіонарної сорбції, бронхіальної санації. При такому підході вдалось зменшити рівень летальності до 11,2% при частці випадків одужання 36,9%.

Після радикальних втручань, виконаних в гострому періоді, померло 3 пацієнта (17,6%). В одному випадку вторинне нагноєння викликало арозію судини із смертельною геморагією. Ще двоє хворих з гангреною легені загинули через прогресування гнійного процесу в післяопераційному періоді.

Смертельні наслідки у хворих з ГІДЛ найчастіше спричинялись поліорганни-ми порушеннями на грунті поширеного гнійно-деструктивного процесу (13), про-фузними кровотечами (5), внутрішньомозковим гематогенним метастазуванням (4).

ГІДЛ потребують своєчасної діагностики та раннього комплексного лікування у спеціалізованих стаціонарах. Лікувальні підходи при різних формах легеневих нашнгоєнь повинні бути чітко індивідуалізованими залежно від характеру деструкції та варіантів перебігу патологічного процесу.

проф. І.І.Мітюк, К.М.Н. В.Ф.Кривецький, МА.Полянчук,

доц. М.І.Покидько, О.І. Міток, Мурад Ахмед