Медицинские статьи

Лимфоцитомы (лимфомы) - внекостномозговые относительно доброкачественные опухоли, состоящие из зрелых лимфоцитов или лимфоцитов и пролимфоци-тов, возникающие в лимфатических узлах или лимфоидной ткани других органов и характеризующиеся локальным ростом.

Нередко практический врач лимфоцитому диагностирует как лимфосаркому, которая также поражает лимфатическую систему, но является злокачественной опухолью, состоящей из молодых клеток лимфоидного ряда - лимфобластов или лимфобластов и пролимфоцитов.

Этиология лимфом и лимфосарком окончательно неизвестна. Известны следующие факторы, с которыми связывают риск развития неходжкинских лимфом.

I. Врожденные иммунодефицитные заболевания (синдром Клайнфельтера, синдром Чедиака-Хигаси, синдром атаксии-телеангиэктазии, синдром Вискотта-Олд-рича, вариабельное иммунодефишттное состояние).

II. Приобретенные иммунодефицитные заболевания (ятрогенная иммуносуп-рессия, инфекция ВИЧ-1, приобретенная гипогаммаглобулинемия).

III. Аутоиммунные заболевания (синдром Шегрена, целиакия, ревматоидный артрит, системная красная волчанка).

IV. Воздействие физических и химических агентов (фенитоин, диоксин, пестициды, ионизирующая радиация).

V. Инфекционные агенты (помимо ВИЧ) - ЕВУ (вирус Эпштейна-Барра), HTLV-1 (человеческий Т-лимфотропный вирус первого типа), Helicobacter pylori (MALT-лимфома).

Как указывалось выше, лимфомы (лимфоцитомы) являются зрелоклеточными опухолями лимфатической системы. Это обстоятельство, естественно, обуславливает определенные особенности клинической картины, в первую очередь, доброкачественное течение на протяжении многих лет. Начало заболевания, как правило, не сопровождается ухудшением состояния больного, симптомов интоксикации нет При этом первым признаком заболевания является, обычно, увеличение периферических лимфатических узлов и, как правило, долгое время этому признаку больные не уделяют должного внимания. При дальнейшем прогрессировании заболевания появляются симптомы интоксикации, характерные для опухоли - ночная потливость, общая слабость, похудание.

Часто увеличиваются селезенка, лимфатические узлы брюшной полости, печень, «возможно вовлечение в патологический процесс желудочно-кишечного тракта. Клиническая симптоматика лимфоцитом несколько различна и зависит от локализации первичного очага.

Так как часто в практике врача любого профиля встречается спленомегалический синдром, считаем целесообразным изложить одну проблему, достойную врачебного внимания. Это - лимфоцитома селезенки (ЛЦС) со всей своей синдроматикой.

Заболевание встречается преимущественно у пожилых людей. Больные жалуются на общую слабость, потливость, неприятные ощущения (чувство тяжести и полноты) в области левого подреберья. При осмотре обнаруживается небольшое увеличение шейных лимфоузлов, реже подмышечных. Увеличенные лимфатические узлы безболезненные, плотноэластичные, подвижные, размером до 1-2 см в диаметре. У многих больных периферические лимфатические узлы не увеличены. Основным и постоянным клиническим признаком заболевания является спленоме-галия. Могут быть также увеличены печень и внутрибрюшные лимфатические узлы.

В общем анализе крови обнаруживается лимфоцитоз за счет зрелых лимфоцитов. Лимфоциты имеют широкую цитоплазму, гомогенный ядерный хроматин с характерными светлыми бороздками. Количество лейкоцитов нормальное, слегка снижено или незначительно повышено. Содержание тромбоцитов в периферической крови нормальное, и только спустя 6-10 лет может развиться тромбоцитопе-ния. Количество эритроцитов в общем анализе крови чаще умеренно снижено.

В миелограмме количество лимфоцитов может быть нормальным или умеренно увеличенным (как правило, не более 30%).

Трепанбиоптат костного мозга характеризуется отдельными очагами пролиферации зрелых лимфоцитов (нодулярная пролиферация).

Иммунологический анализ крови в ряде случаев выявляет увеличение количества иммуноглобулинов М, и иногда, иммуноглобулинов О.Иммунофенотипиро-вание опухолевых клеток выявляет антигены CD 19, CD 20, CD 22, slg.

Лимфоцитома селезенки в 25% случаев трансформируется в лимфосаркому. Характерной особенностью ЛЦС является возможность достижения многолетнего улучшения, стабилизации заболевания и ремиссии после спленэктомии с последующей полихимиотерапией. Показаниями к началу терапии (спленэктомии) являются выраженная спленомегалия, нарастающая цитопения, аутоиммунные осложнения (АИГА, ТП, ПККА).

В качестве примера приводим свои собственные наблюдения.

1.Больная У. 63 лет, поступила, пол наше наблюдение, в гематологическое отделение ВОКБ им НИ. Пирогова 19.01.2000г. с жалобами на общую слабость, повышенную потливость, умеренное гкшдание при сохраненном аппетите, чувство тяжести в левом подреберье с умеренным болевым синдромом, чувство переполнения желудка после приема небольшого количества пищи, а также жалобы анемического (гипоксического) характера (периодические боли в области сердца, сердцебиение, потемнение в глазах, головную боль), боль в правом подреберье ноющего характера, субфебрилитет (37.4°С).

Из анамнеза выяснилось, что вышеперечисленные жалобы имели место у больной с 1998 года, но больная по этому поводу к врачу не обращалась.

Об-но: кожа и видимые слизистые оболочки бледные с субиктеричностью. Геморрагии нет. Оссалгии, стерналгии нет. Периферические лимфатические узлы (шейные, подмышечные, паховые) увеличены размером до 1см в диаметре, безболезненные, плотноэластические. подвижные. Ps -76 в мин., ритмичный, слабого наполнения. АД 120/70.мм.рт.ст. Тоны сердца ритмичные, приглушенные. На верхушке выслушивается систолический шум. Живот мягкий, умеренно болезненный при пальпации в области селезенки и в правом подреберье. Печень на 5 см выступает из под края реберной дуги, селезенка - нижний полюс на 1см выше лобка. Отеков нет.

При исследовании крови обнаружено панцитопения. при нормальной регенераторной функции костного мозга и гипохромия эритроцитов: эритроциты - 3,2 хЮ’-Ул, НЬ - 71 г/л, Ц.П. - 0,67, ретикулоциты - 0,7%, тромбоциті - 110х109/л, лейкоциты - 2,0.x 109/л.э. - 1%, п - 1%, с - 60%, л - 33%, м - 5%, СОЭ — ЗОмм/час, гипохромия эритроцитов ++.

Общий анализ мочи без изменений.

Биохимические анализы крови: общ. белок - бОг/л. билирубин (общ. - 1 1,7 мкмоль/л, прямой 1.7 мкмоль/л). LDH - 218 U/L, ALT- 15 U/L, AST -24 U/L, про-тромбиновый индекс 96%, тимоловая проба 0,5 ед., фибриноген 3,9 г/л, сывороточное железо - 4,1 ммоль/л, мочевина - 4,4 ммоль/л, креатинин -0.07ммоль/л.

Миелограмма - костномозговой пунктат клеточный. Гр/Эр - 3,4/1. Отмечается зрел о клеточная лимфоцитарная инфильтрация костного мозга (лимфоциты - 36%).

Рентгенография органов грудной клетки - патологии не выявлено, увеличенных лимфатических узлов нет.

УЗИ брюшной полости: печень ниже реберной дуги на 5 см. В воротах печени имеются дополнительные образования овальной формы размерами 19×12мм. диаметр v. portae - 15мм, v.lienalis -10мм. Селезенка размерами 300х140мм.

ФЭГДС - очаговый субатрофический гастрит.

Ирригоскопия - левые отделы смещены книзу, увеличенной селезенкой. Поперечно-ободочная кишка провисает. Других изменений не выявлено.

ФКС - патологических изменений не выявлено.

Больная получала в качестве терапии глюкокортикостероиды и целый курс препаратами жалела (2 месяца). Эффекта не было, не смотря на нормализацию сывороточного железа (14 ммоль/л), что подтверждает двойной характер анемии (железодефицитная и выраженное явление гиперспленизма)

18.05.2000 г.больная была прооперированна (спленэктомия с краевой биопсией печени).

При цитологическом исследовании отпечатков удаленной селезенки выявлено: лимфобласты - 1%, пролимфоциты - 14%, лимфоциты - 80%, с -4%, э -1%.

При гистологическом исследовании ткани селезенки и печени выявлено гиперплазия белой пульпы селезенки и лимфоцитарная инфильтрация в печени.

Спустя І мес. после спленэктомии больная была взята на 6-курсовую поли.химиотерапию по 5-дневной схеме СОР (циклофосфан, онковин, преднизолон) с интервалами между курсами 28 дней. До начала цитостатической терапии, как следствие спленэктомии, в общем анализе крови нормализовались все показатели за исключением гемоглобина - 90г/л при сохраненной гипохромии эритроцитов (++) и ЦП - 0,67. Сывороточное железо осталось низким (5,3 ммоль/л), что требовало добавления к вышеперечисленной терапии препаратов железа, которые нормализовали показатели красной крови через 1.5 месяца. В декабре 2000г. был окончен последний курс полихимиотсрапии согласно плану, после чего были сделаны: стер-нальная пункция - вариант нормы с лимфоцитами 8%; общий анализ крови - вариант нормы: биохимические анализы крови - общий белок 78г/л. биохимия печени в пределах нормы; УЗИ - печень нормальных размеров, дополнительных образований нет. Эхо-признаки деформации желчного пузыря. После этого больной была выполнена дважды стернальная пункция с интервалом в 4 месяца в амбулаторных условиях. Больная находится под наблюдением в состоянии полной клинико-гема-тологической ремиссии.

2. Больная Г., 73 лет, поступила 20.11.2001 г. в гематологическое отделение ВОКБ им. НИ. Пирогова с жалобами подобными выше описанным, но с более выраженным компрессионным синдромом с соответствующей симптоматикой со стороны желудка и толстого кишечника.

Об-но: кожа и видимые слизистые оболочки бледные Геморрагии нет Оссал-гии. стерналгии нет. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Ps-70 в мин., ритмичный, слабого наполнения. АД 130/80мм.рт ст. Тоны сердца ритмичные, приглушенные. На верхуаіке выслушивается систолический шум. Живот мягкий, умеренно болезненный при пальпации в области селезенки, которая занимая всю левую половин\ брюшной полости доходит до крыла подвздошной кости и переходит белую линию живота на 2 см вправо. Печень на 4 см выступает из под края реберной дуги. Отеков нет.

При исследовании крови обнаружено: эритроциты - 3,0 х10|2/л, НЬ - 88 г/л, ІД.П. - 0,88, ретикулоциты - 0,8%, тромбоциты - 110х107л, лейкоциты - 2,9хЮ7л.э. - 1%, п - 2%, с - 40%, л - 50%>, м - 7%, СОЭ - Юмм/час.

Общий анализ мочи без изменений.

Биохимические анализы крови: общ. белок - 65г/л. билирубин (общ. - 1 6,1 мкмоль/л, прямой 1,7 мкмоль/л), ALT- 16 U/L, AST -24 U/L, протромбиновый индекс 90%, тимоловая проба 1,5 ед., фибриноген 3,5 г/л, мочевина - 5,4 ммоль/л, креатинин -005ммоль/л.

Миелограмма - костномозговой пунктат клеточный Гр/Эр - 3/1. Отмечается зрслоклеточная лимфоцитарная инфильтрация костного мозга (лимфоциты - 47%).

Рентгенография органов грудной клетки - патологии не выявлено, увеличенных лимфатических узлов нет.

УЗИ брюшной полости: гепатолиенальный синдром преимущественно за счет селезенки, дополнительных образований нет. Диаметр v. portae - 12мм, v.lienalis”-7мм.

При ФЭГДС и ФКС патологических изменений не выявлено.

29.1 1.2001 года была произведена спленэктомия с краевой биопсией печени.

При цитологическом исследовании отпечатков удаленной селезенки выявлено: пролимфоциты - 13%. лимфоциты - 82%. с - 3%. плазматические клетки - 2%.

При гистологическом исследовании ткани селезенки и печени выявлены гиперплазия белой пульпы селезенки и лимфоцитарная инфильтрация в печени.

Спустя месяц при повторном общем анализе крови: эритроциты - 4,2 х10|2/л, Нb - 120 г/л, Ц.П. -0,85, тромбоциты - 350×107л, лейкоциты -9,0хЮ7л.э. - 2%, п -4%, с - 50%, л - 40%, м - 4%, СОЭ - 10мм/час.

Больная находится в состоянии не полной клинико-гематологической ремиссии, и планируется полихимиотерапия согласно протокола лечения данной нозологической формы.

Таким образом, наши наблюдения подтверждают, что ЛЦС является отдельной нозологической формой, которая имеет благоприятный прогноз в случае своевременной правильной диагностики и адекватной терапевтической тактики.

Кфури Элиос Бешара, Катерещук Н. М.