ЭНДОСКОПИЯ ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО ТРАКТА ПРИ БОТУЛИЗМЕ.
Среди контингентов лиц, направляемых на эндоскопическое исследование -фиброэзофагогастрокопию, могут быть пациенты, страдающие ботулизмом, поскольку одним из главных, постоянным и длительным симптомом этого заболевания является дисфагия.
Ботулизм-токсико-инфекционное заболевание, вызываемое анаэробной бациллой нескольких серологических типов.
Заболевание может протекать в различной степени тяжести - от фулминант-ных до стертых амбулаторных форм. Как правило, формы средней тяжести, легкие и стертые даже при отсутствии специфического лечения не приводят к гибели больного. В диагностике заболевания главное значение имеет клиника симптомы покраснения глаз (диплопия, нарушение аккомодации), слюнных желез (резкая жажда, сухость во рту), дисфагия - причем довольно стойкая, гнусавая речь, гастроин-тестинальные нарушения, и правильно собранный эпиданамнез: связь заболевания с употреблением в пищу консервированных продуктов и т.п.
Нами наблюдалось семь пациентов, страдающих ботулизмом, которые были направлены на эндоскопическое исследование - эзофагогастродуоденоскопию с предварительными диагнозами - рак пищевода и инородное тело пищевода. Диагноз ботулизма у низ установлен после эндоскопического исследования и подтвержден в специализированной клинике.
При обзоре доступной литературы мы не нашли данных по эндоскопической характеристике верхних отделов пищеварительного тракта при данном заболевании, что и побудило сделать это сообщение.
Наблюдение первое: Больная 3., 52 лет. лечилась в течении 14 дней в одной из ЦРБ по поводу обострения хронического фарингита. В связи с нарастанием болей в горле, невозможностью глотать пищу и воду направлена в областную больницу, где осмотрена лор специалистом и последним с диагноза - инородное тело пищевода, рак пищевода? Направлена на эндоскопическое исследование пищевода, желудка и 12-ти перстной кишки. Эзофагогастродуоденоскопия произведена отечественным гстрофиброскопом «Пучок» - МТ II с торцевой ортикой без премедика-ции и местного обезболивания, после 18 часов голодания. При этом получены следующие данные практическое отсутствие рвотного и кашлевого рефлекса при введении эндоскопа. Устье - «рот» пищевода был резко спазмирован, аппарат с трудом проходил через этот участок. Слизистая в этом месте была сухая, покрыта фибронно гнойными корками. На всем протяении пищевод был резко спазмирован, с трудом расправлялся при нагнетании воздуха, реристальта была очень вялая, поверхностная. В области физиологических сужений также был значительный спазм, с трудом преодолеваемый аппаратом. Слизистая на всем протяжении была гипєремирована, отечная, с очагами эрозирования. В просвете пищевода были остатки пищи и бария, после проведенной более чем за сутки до исследования рентгеноскопии желудка и пищевада. Характерным было состояние кардии Его можно сформулировать как ахалазию до второй степени: стойкий спазм, преодолеваемый большим усилием исследователя. Слизистая также была воспалена и эрозирована. Здесь признаки воспаления слизистой были выражены в наибольшей степени. В полости желудка находилось значительное количество остатков пищи и бариевой взвеси. Слизистая на всем протяжении значительно гипєремирована, отечная с множеством воспалительных эрозий (до 5 см кв.), покрытых фибринным налетом. Перистальтика практически отсутствовала, и лишь при значительных манипуляциях возникала очень редко, быстро угасая и не доходя до пилорического отдела желудка. Пилорус также был значительно спазмирован и с воспалительнными изменениями. Для осмотра луковицы пришлось приложить немалое усилие, чтобы прийти через пилорический канал. В луковице 12 ти п.к. и ее ветвях также были выражены воспалительные изменения значительной степени, снижение перистальтики, остатки пищи и бария в просвете. Кроме того, в различных участках желудка и 12 тип.к. наблюдались подслизистые кровоизлияния до 0,1 см в диаметре. В общем состояние верхних отделов пищеварительного тракта в данном случае можно было расценить как спастический парез со значительными воспалительными изменениями слизистой, вплоть до эрорования и с нарушением эвакуации значительной степени.
Полученные данные позволили исключить кардиоэзофагеальную карциному и инородное тело пищевода, но окончательная причина состояния была не ясна. При дополнительном расспросе больной было установлено, что три недели назад, после употребления в пищу закатанного в банки в домашних условиях сала появилась резкая слабость, тошнота, троекратная рвота, ослабление стула в течении 2 суток. Одновременно с этим возникло двоение в глазах, нечеткость зрения, резкая сухость во рту, жажда, боли в горле, нарушение глотания пищи в том числе воды, а также невнятная гнусавая речь. Сразу же наблюдался подъем температуры до 37,9 градусов, головные боли, вздутие живота, нарушение ходьбы. В течение нескольких дней больная лечилась дома самостоятельно, а затем обратилась в ЦРБ, где госпитализирована и проводила лечение у лор врача по поводу ангины, а затем обострения хронического фарингита. Так как состояние не улучшалось направлена на консультацию в областную больницу.
Четкий эпиданамнез (связь заболевания с употреблением в пищу консервированных продуктов) и наличие характерных симптомов позволило нам предположить, что у больной ботулизм и паретическое состояние верхних отделов пищеварительного тракта с воспалением слизистой связано с бутулинической инфекцией.
Больная направлена в инфекционное отделение, где диагноз ботулизма подтвержден. Проведено лечение противоботулинический сывороткой, антибиотиками, дезинтоксикационными средствами. Выздоровление. В других случаях, наблюдаемых нами истории заболевания были примерно похожи. Все больные направлялись на эндоскопическое исследование после’нескольких недель лечения у различных специалистов, а доминирующим диагнозом при направлении на эндоскопию было подозрение на кардиоэзофагеальную карциному или инородное тело пищевода. Ни в одном случае не выставлялось подозрение на ботулизм. При эндоскопическом исследовании у некоторых больных наблюдался парез пилорического отдела желудка, когда он был свободно проходим однако из-за пареза мышц тела желудка эвакуации из последнего происходила очень медленно.
Таким образом, наше наблюдение указывает на то, что в практике врача-эндоскописта могут быть больные ботулизмом, поскольку одной из главных жалоб этих пациентов является дисфагия, что требует дифдиагностики с карциномой и инородным телом пищевода.
При выявлении эндоскопической картины паретического состояния верхних отделов пищеварительного тракта, с признаками различной степени эзофагогаст-родуоденита, при отсутствии другой видимой причины (диффузная инфильтратив-ная карцинома желудка, пилоростеноз) врач-эндоскопист должен заподозрить бо-гулиническое поражение верхних отделов пищеварительного тракта. Диагноз ботулизма становится вероятным при наличии других клинических симптомов заболевания (диплопия, нарушение походки, гастроинтестинальные нарушения) и уточнении эпиданамнеза (связь заболевания с употреблением консервированных, чаще в домашних условиях, продуктов).
кми Е.С. Демчук, В.М. Коваль, Ю.А.Дорожинский, М.И. Ткачук, И.А.Белоконъ