Медицинские статьи

Інтрогенна випадкова інтраопераційна травма сечоводів, сечового міхура під час акушерсько-гінекологічних операцій зустрічається в 0,18-1,0% випадках (4, 13, 14, 24, 26, 27, 28), а за даними деяких авторів (І, 2, 6. 7, 9, 12, 19, 21) сягає до 3-15%. Від своєчасної діагностики та інтраопераційного усунення цих пошкоджень залежить кількість ускладнень у післяопераційному періоді, а також доля хворої. Травма сечоводів та сечового міхура в 70-90% випадків зустрічається під час гінекологічних операцій, рідше (10-30%) - акушерських (2, 5, 6, 7, 9, 17. 18, 20, 25, 26, 27). Частіше всього сечоводи випадково пошкоджують під час абдомінальної гістерек-томії (більш, ніж в 50% усіх пошкоджень сечоводів), а також при видаленні пухлин та кіст яєчників, трансвагінальній гістеректомії, рідко - при кесаревому розтині та черезпіхвовому зашиванні розривів шийки матки при пологах, операціях по усуненню цистоцеле (8, 17, 27). Сечовий міхур випадково пошкоджують (більш, ніж в 60% випадків) при видаленні доброякісних пухлин матки, рідше - злоякісних пухлини внутрішніх статевих органів (біля 30% випадків), ще рідше (4%) - при пологах (17). На жаль Днтраопераційно пошкодження сечоводів розпізнаються акушер-гіне-кологами лише в 10-30% випадків, сечового міхура значно частіше - в 70-90% (11, 15, 20, 22,23). Серед всіх пошкоджень сечоводів двобічна травма зустрічається у кожної п’ятої жінки (10). Частіше всього уролога викликають в операційну (у тому числі по санітарній авіації) для виключення тазового пошкодження сечовода(ів) або для його усунення. Основні види тазових пошкоджень сечоводів: фіксований вигин, пристінкова перев’язка, повна перев’язка, прошивання, часткове та повне пересічення, сегментарне висічення, відрив сечовода від сечового міхура, розчавлююче пошкодження, десерозування сечовода. Пропонуємо діагностично-лікувальний алгоритм при підозрі чи інтраопераційній випадковій травмі тазових відділів сечоводів під час акушерсько-гінекологічних операцій (схема 1). Хворій вводять внутрішньовенне індигокармін 0,4% - 5 мл. При виділенні сечі, забарвленої в синій колір, із рани сечовода діагностують проникаюче пошкодження його. Дефект у стінці сечовода краще зашити атравматичною голкою синтетичними, тривалий час розсмоктуючими швами (дексон, вікрил, полісорб 4-0 або 5-0), ніж кетгутовими. При невеликих дефектах у сечоводі парауретеральну тазову клітковину дренують гумовими рукавичними дренажами, які виводять позаочеревинно. При частковому пересіченні стінки сечовода більшого діаме гра перед зашиванням рани його встановлюють стент або інтубують сечовід поліхлорвініловим дренажом, один кінець якого заводять в миску нирки, інший проводять в сечовий міхур, де його захоплюють щипцями операційного цистоскопа чи затискачем з тонкими та довгими браншами і проводять по уретрі назовні. Фіксують дренаж до статевих губ двома шовковими лігатурами, сечовий міхур дренують катетером Фолі. При неможливості заінтубу-вати сечовід із рани в сечоводі чи за допомогою цистоскопа виконують введення інтубуючого дренажа через вічко відповідного сечовода шляхом позаочеревинно-го розтину передньої стінки сечового міхура. У таких випадках під контролем зору інтубуючий дренаж проводять в нирку, а другий кінець через уретру з катетером Фолі назовні. Стінку сечового міхура зашивають наглухо вузловими кетгутовими швами (краще використати похромований кетгут). При повному пересіченні тазового відділу сечовода виконують уретеро-уретероанастомоз або уретероцистоана-стомоз у залежності від локалізації пошкодження. Уретеро-уретероанастомоз накладають у косому напрямку (еліпсовидний) або Y-подібний (5, 17, 27). При повному пересіченні сечовода на відстані до 4 см від сечового міхура виконати уретеро-уретероанастомоз технічно неможливо через глибину рани, наявність оточуючих судин та зрощення його з оточуючими тканинами. У таких випадках виконують Уретероцистоанастомоз з антирефлюксним захистом за PoLitano-Leadbetter.

При натягу сечовода операцію доповнюють підтягуванням та фіксацією зовнішньої стінки сечового міхура до поперекового м’яза вище клубових судин (psoas-hitch пластика) (5, 17, 19, 26, 27). При відриві сечовода від сечового міхура також виконують уретероцистоанастомоз. При сегментарному висіченні тазового відділу сечовода дефект його усувають за допомогою операцій, представлених в табл. 1 (27).

Виділення із уретрального катетера сечі, забарвленої в синій колір не виключає однобічну травму сечовода. При підозрі на пошкодженні сечовода необхідно розсікти парієтальний листок очеревини вище можливої травми та виділити сечовід у цьому місці. При повній перев’язці він наповнений сечою, напружений, помірно розширений. Необхідно пам’ятати, що при пухлинних утвореннях матки та придатків він може бути також розширеним до операції. Деякі автори (11, 12) пропонують простий наступний спосіб діагностики лише повної перев’язки сечовода (або пересічення з перев’язкою центрального кінця). У просвіт сечовода вище вірогідної травми вони вводять 5 мл 0,4% розчину індигокарміну тонкою голкою (перед цим необхідно через уретральний катетер відмити сечовий міхур від розчину індигокарміну, який попередньо був введений в/в). Виділення через уретральний катетер розчину індигокарміну виключить повну оклюзію його, але не виключить його фіксований вигин, пристінкову та неповну перев’язку. Для цього виконують катетеризацію сечовода сечовідним катетриком в дистальному напрямку. Виділяють сечовід вище вірогідного місця пошкодження, роблять невеликий отвір у стінці сечовода та проводять катетрик. Виконати катетеризацію сечовода можливо і за допомогою катетеризаційної цистоскопії на операційному столі. При виявленні перепони при проведенні катетрика в сечовий міхур необхідно виконати ревізію тазового відділу сечовода. Для цього часто доводиться знімати лігатуру з маткової артерії з наступною її перев’язкою після ревізії сечовода. При виявленні викривлення сечовода його випрямляють, при повній та неповній перев’язці - знімають лігатуру, при пересіченні чи сегментарному висіченні з перев’язкою кінців - уретеро-уретероанастомоз або уретероцистоаностомоз. При розчавлюючому пошкодженні та десерозуванні необхідно заінтубувати сечовід (або встановити стент) за допомогою катетерізаційного (операційного) цистоскопа, а при неможливості цього - шляхом розтину сечовода вище травми чи передньої стінки сечового міхура через вічко сечовода.

При відсутності виділення забарвленої сечі із уретрального катетера та нормальних показниках азотовидільної функції нирок необхідно виконати ревізію тазових відділів обох сечоводів .При повній перев’язці їх знімають лігатури, при пересіченні - необхідно відновити їх прохідність одним з вищезгаданих способів. При тяжкому стані хворої і необхідності швидкого закінчення операції виконують двобічну уретерокутанеостомію або уретеростомію вище місця перев’язки. Це дає можливість зберегти функцію нирок та виконати пластичну операцію з обох боків в майбутньому.

Проникаюча випадкова травма сечового міхура під час акушерсько-гінекологічних операцій виникає переважно в ділянці сечоміхурового трикутника при відділенні сечового міхура від передньої стінки піхви, особливо у жінок, які перенесли кесаревий розтин, через рубцевий процес між задньою стінкою міхура та передньою стінкою піхви. Травму у таких випадках розпізнають просто: через дефект виділяється сеча, видно постійний уретральний катетер в порожнині міхура. При підозрі на травму в сечовий міхур через уретральний катетер вводять 250-300 мл стерильного розчину з 5 мл 0,4% розчину індигокарміну. При виявленні пошкодження необхідно виділити передню стінку сечового міхура по-заочеревинно, розсікти між трималками та виконати ревізію рани з боку слизової міхура. У разі близького розташування вічок сечоводів перед зашиванням рани задньої стінки необхідно ввести в сечоводи сечовідні катетрики № 5-6 Ch. Це виключить пошкодження сечоводів, а також профілактуватиме їх прошивання під час зашивання дефекту. Зашивають рану кетгутовими по хромованими (№ 4-5 за метричним розміром) чи синтетичними розсмоктуючими швами (№ 3-4) через всі шари з боку порожнини сечового міхура. При відсутності натягу зашитої рани сечового міхура можна накласти другий ряд швів без захоплення слизової (серозно-м’язових) з боку черевної порожнини. Якщо накладені шви знаходяться поряд з вічками сечоводів, то для профілактики їх стиснення набряком рани сечовідні катет рики залишають на 5-7 днів. Замість катетриків можна встановити поліхлорвінілові грубки № 8-9 Ch для відтоку сечі. Сечовий міхур дренують уретральним та надлобковим дренажами (через останній виводять сечовідні катет рики у разі їх залишення). Зашивання рани сечового міхура з боку черевної порожнини без контролю з боку слизової може призвести до прошивання вічка чи н/з сечовода з утворенням міхурово-піхвової чи сечовідно-піхвової нориці.

За останні 10 років нас 39 разів запрошували в операційну для виключення, діагностики та усунення випадкової інтраопераційної травми тазових відділів сечоводів (24 випадки) та сечового міхура (15 випадків) під час акушерсько-гінекологічних операцій. Переважали виклики в операційну при проведенні гінекологічних операцій (33 випадки) над акушерськими (6 випадків). В 4-х випадках виключили пошкодження сечоводів шляхом візуальної оцінки їх, виділення в н/з до місця впадіння в сечовий міхур чи катетеризації сечовідним катетриком. В інших 20 випадках були діагностовані такі види пошкоджень сечоводів: двобічна перев’язка сечоводів у 4 хворих, однобічна -2 (виконали делігатуризацію); прошивання сечовода -у 2 випадках, пристінкову перев’язку - 1 та вигин сечовода - 2 (виконали зняття лігатури, розправлення сечовода, дренування заочеревинної клітковини); часткове пересічення сечовода - у 4 випадках (виконали зашивання стінки сечовода, встановлення стента чи поліхлорвінілової інтубуючої трубки); повне пересічення сечовода - 4 (виконали уретеро-уретероанастамоз у 2 хворих, уретероцисгоанастамоз -2); сегментарне висічення сечовода - 1 (виконали уретеростомію через важкий стан хворої).

Із пошкоджень сечового міхура у одної жінки (перенесла 3 пологи) була поранена верхівка під час лапаротомії, зашита двохрядними кетгутовими швами з встановленням уретрального катетера Фолі. У другої жінки при кесаревому розтині в нижньому сегменті матки була розсічена передня та задня стінки сечового міхура з пересіченням одного сечовода. їй виконали уретероцистоанастомоз, зашивання та Дренування сечового міхура. У інших 13 була поранена задня стінка сечового міху-ра при гістерекі омії. Виконали зашивання дефекту стінки міхура з надлобковим та уретральним дренуванням в усіх хворих. У 2-х жінок в зв’язку з близьким розташуванням вічок сечоводів встановлювали та залишали на 5-7 днів в сечоводах поліхлорвінілові трубки.

Таким чином, при підозрі чи виявленні інтраопераційного пошкодження сечоводів, сечового міхура під час акушерсько-гінекологічних операцій в операційну необхідно запросити уролога, який володіє необхідним арсеналом пластичних операцій на тазовому відділі сечовода та сечовому міхурі.

Представлений вище алгоритм сприятиме кращій діагностиці та кваліфікованому усуненню можливих пошкоджень сечоводів.

Література:

1. Бургеле Т., Симич П. Риск мочеточниково-пузырных повреждений в хирургии живота и таза.-Бухарест:Медицинское издательство, 1972.-165с.

2. Возианов А.Ф., Люлько А.В., Серняк П.С. Пузырно- и уретрогенитальные свищи у женщин. - К.: Здоров’я, 1991.-118 с.

3. Гапоненко А.И., Пепенин В.Р., Луцкий ВИ. Непреднамеренные повреждения мочеточников в акушерско-гинекологической практике. Анализ причин, лечение, профилактика // Повреждение органов мочеполовой системы: Тезисы XV научно-практической конференции урологов Днепропетровской области. -Днепропетровск, 1986. -С. 11-12.

4. Гориловский Л.М., Беляева Н.Г., Рыбальченко Ю.Н. К вопросу ятрогенних повреждений мочевых путей // VI Пленум Всесоюзного научного общества урологов: Тез. докл. - Ростов-на-Дону, 1983. - С. 100-101.

5. Горовнй В.І., Веденко Б.Г., Головенко В.П. та ін. Невідкладна урологія в практиці лікарів хірургічного профілю. - Вінниця: РВВВАТ«Віноблдрукарня», 2001. - 624с.

6. Кан Д.В. Повреждения мочеточников в акушерской и гинекологической практике. - Москва, 1967. - 126с.

7. Кан Д.В. Восстановительная хирургия мочеточников. - Москва, 1973. - 200с.

8. Кан В.Д. Руководство по акушерской и гинекологической урологии. - 2-е изд. - М.: Медицина, 1986. - 488с.

9. Кремлинг X., Лутцайер В., Хайнтц Р. Гинекологическая урология и нефрология: Пер. с нем. - М.: Медицина, 1986. - 560с.

10. Лоран О.Б., Годунов Б.Н., Пушкарь Д.Ю. Опыт лечения 152 женщин с билатеральными повреждениями мочеточников //Акушерство и гинекология. -1995. -№4. -С. 39-42.

11. Люлько А.В., Горев Б.С. О диагностике артифициальных повреждений мочеточника при гинекологических операциях // Повреждение органов мочеполовой системы: Тезисы XV научно-практической конференции урологов Днепропетровской области. -Днепропетровск. 1986. -С. 13-15.

12. Люлько АВ., Воронин К.В. Хирургия урогениталъной травмы. - Днепропетровск: Пороги, 1994. - 199с.

13. Мирошниченко В.П., Вахнина Д.А., Яковлева Э.Б. Частота повреждений органов мочеполовой системы во время операции кесарева сечения // Повреждение органов мочеполовой системы: Тезисы XV научно-практической конференции урологов Днепропетровской области. - Днепропетровск, 1986. - С. 30.

14. Нечипоренко НА, Туггацына Т.М., Юцевич Г.В., Кравчук В.Р. Поврежде ния мочеточников при гинекологических операциях // Повреждение органов мочеполовой системы: Тезисы XV научно-практической конференции урологов Днепропетровской области. -Днепропетровск, 1986. -С. 12-13.

15. Пархомчук A3., Гайдар Н.В., Сарычев Л.П., Ручко И.Л. Неотложная помощь при травме мочеточников в акушерстве и гинекологии // Травмы мочеполовых органов: Материалы межрегиональной научно-практической конференции урологов. - Харьков. 1993. -С. 42-43.

16. Пепенин В.Р. Анализ причин повреждений мочеточников в акушерско-ги-некологической практике // VI Пленум Всесоюзного научного общества урологов: Тез. докл. - Ростов-на-Дону, 1983. -С. 70-71.

17. Переверзев АС. Клиническая урогинекология. - Харьков: Факт, 2000. - 360с.

18. Переверзев АС, Роесихин В.В., Ярославский В.Л., Ващенко З.В. 30-летний опыт диагностики и лечения пузырно-влагалищных свищей // Актуальные проблемы урогинекологии. - Харьков, 2001. - С. 66-74.

19. Переверзев АС, Мысько С.Я. Особенности лечебной тактики при акушер-ско-гинекологической травме мочеточника // Актуальные проблемы урогинекологии. - Харьков, 2001. - С. 77-81.

20. Пивоваров П.І., Головенко В.П. Лікування ушкоджень сечоводів при акушерсько-гінекологічних операціях // Актуальні питання медицини. - Вінниця: РВВ ВАТ «Віноблдрукарня», 1997. - С 39.

21. Пивоваров П.И., Кубильос X., Пушкар AM. и др. Урология и нефрология в схемах.-Винница: Велес,2001.-С. 109-111.

22. Роесихин ВВ., Пякишев АА., Пузырно-влагалищные свищи: статистика, клинико-лабораторные проявления, нерешенные проблемы // Травмы мочеполовых органов: Материалы межрегиональной научно-практической конференции урологов. - Харьков, 1993. - С. 62-66.

23. Серняк П.С, Маковский В.Г., Коваленко Н.В., Фролов С.Г. К вопросу ятрогенних повреждений мочеточника //VI Пленум Всесоюзного научного общества урологов: Тез. докл. - Ростов-на-Дону, 1983. - С. 64-65.

24. Сухина Н.П., Лазуренко В.В. Причины повреждения мочевых путей в аку-шерско-гинекологической практике // Травмы мочеполовых органов: Материалы межрегиональной научно-практической конференции урологов. - Харьков, 1993. -

С. 35-36.

25. Томах Ю.Ф., Неелова Э.В., Пякишев А.А Интраоперационные травмы мочевых путей в акушерско-гинекологической практике // Травмы мочеполовых органов: Материалы межрегиональной научно-практической конференции урологов. -Харьков, 1993.-С 33-35.

26. Хирш X., Кезер О., Икле Ф. Оперативная гинекология: Атлас: Пер. с англ./ Под ред. В.И.Кулакова, И.В.Федорова. - М.. ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 1999. - 656 с.

27. Franke J. J., Smith J. A. Surgery of ureter // Campbell’s Urology / Walsh PC. et al. - 7* ed., Vol. 3. - Philadelphia: W. B. Saunders, 1998. - P. 3062-3084.

28. Ostergard D.R., Bent AE. Urogynecology // Danfbrtlvs Obstetrics & Gynecology //Scott J.R.etal. -7lhed.,Ch. 46. Philadelphia, New York: Lippincott-Raven, 1997. - P. 837-865.

кмн В. І. Горовий, О.Л. Кобзін, В.П. Головенко