Медицинские статьи

Гострий пієлонефрит (ГП) - ургентне захворювання, яке зустрічається у 8-і 6% стаціонарних урологічних хворих (Пытель А.Я., Голигорский С.Д., 1977; Лопат-кин Н.А., 1998) і буває серозним та гнійним (деструктивним). До гострого гнійного пієлонефриту (зустрічається у 1/3 хворих на ГП) відносять: апостематозний пієлонефрит, карбункул та абсцес нирки (Лопаткин Н.А., Родоман В.Е., 1974). Деякі автори також виділяють гнійний пієліт (гнійний медулярний пієлонефрит), коли гнійний процес локалізується переважно в чашко-мисковій системі та мозковому шару нирки (Переверзев А.С., 1995., 2000, Саричев Л.П., 2000). А.Я. Пытель С.Д. Голигорский (1970) виділили гнійний пієлонефрит в окремий розділ урології в зв’язку з грізними ускладненнями (уросепсис розвивається більш, ніж у 60% хворих; септичний шок - 10-30%; поліорганна недостатність - 10-12%) та необхідністю видалення нирки в 20- 60% випадків (Айвазян А.В., Войно-Ясенецкий A.M., 1985; Пивоваров П.I. та інші, 1997,1998; Головенко В.П. та ін., 1998; Александров В.П. й др., 1999; Саричев Л.П., 2000; Горовий В.І. та ін., 2001).

Відсутність зниження випадків гострого гнійного пієлонефриту зв’язана з низькою якістю діагностики ГП (особливо обструктивного, який має місце в 86-95% випадків), несвоєчасним відновленням відтоку сечі із нирки, затягуванням хірургічного втручання та неадекватною антибактеріальною терапією. Частіше недоліки у діагностиці зустрічаються на дого-спітальному сталі (відсутність настороженості хворих та пізнє їх звернення до лікарів різних Спеціальностей, у тому числі і до урологів) та на рівні центральних районних лікарень (недостатність або відсутність необхідної діагностичної апаратури - УЗД-апарата, рентгеноапаратури та рентгеноконтрастних речовин; недостатність знань та настороженості лікарів суміжних спеціальностей що до необхідності ранньої діагностики обструктивного пієлонефриту та негайного направлення їх до уролога; невиправдана консервативно очікувальна тактика без вияснення стану уродинаміки).

Ми проаналізували результати надання допомоги 324 хворим на гострий гнійний пієлонефрит, які знаходились на лікуванні в урологічному відділенні ВОКЛ ім. М.І. Пирогова в 1991-2000рр. Вони склали 2,3% від усіх стаціонарних урологічних хворих, які лікувались за цей період часу. Чоловіків було 126 (38,9%), жінок -198 (61,1%), більшість хворих (217 або 70,0%) були у віці 40-70 років. Первинний (необструктивний) пієлонефрит відмічений був лише в 11(3,4 %) хворих на цукровий діабет, вторинний значно переважав - 313 (96,6 %). Причини гострого гнійного пієлонефриту представленні в таблиці 1. Сечокам’яна хвороба з локалізацією каменів у верхніх сечових шляхах була основним обструктивним фактором вторинного гнійного пієлонефриту.

Особи з імунодефіцитом, похилого та старечого віку, а також хворі на цукровий діабет є групою підвищеного ризику гострих гнійних уражень нирок. Цукровий діабет виявлено у 37 (11,4%) хворих гнійним пієлонефритом, він ускладнював перебіг захворювання, прискорював перехід серозної стадії в гнійну, частіше виникав септичний шок та необхідність видалення нирки.

Септичний шок у відділенні виник у 35 хворих (10,8%), гостра ниркова недостатність - 21 (6,5%). Гострий гнійний пієлонефрит єдиної нирки мав місце у 22 хворих (6,8%), із яких 19 поступили у відділення з постренальною гострою нирковою недостатністю. Своєчасне відновлення уро-динаміки при ГП ендоуретераль-ними діями (катетеризація сечовода, видалення конкремента із н/з сечовода петлею Дорміа; встановлення стента в нирку) або шляхом черезшкірної пункційної нефро-стоміі (ЧПНС), сприяє уникненню переходу серозної стадії в гнійну. При неможли вості ендоуретерального дренування нирки та виконання ЧПНС необхідно негайно виконати відкрите хірургічне втручання - видалення каменя із нирки (сечовода); дренування нирки (кільцеподібним чи кінцевим нефростомічним дренажем, або пієлостомою); декапсуляцію нирки. При виявленні під час операції карбункулів нирки виконують їх хрестоподібне розсічення або висічення, при наявності абсцесу нирки - його розтин та дренування. Операція закінчується дренуванням заочере-винного простору. При наявності даних за гострий гнійний пієлонефрит рішення щодо операції приймається один раз і не підлягає перегляду (Возіанов О.Ф. та ін., 1998; Саричев Л.П., 2000). Виконання операції в серозній стадії запалення полегшує післяопераційний перебіг, зменшує витрати на придбання необхідних ліків, профілактує розвиток септичного шоку та поліорганної недостатності.

Серед 324 хворих на гострих гнійний пієлонефрит хірургічне втручання було виконане 317 (у 4-х хворих з септичним шоком камені із сечо-вода відійшли самостійно під час проведення протишокових дій та підготовки до операції; 3-х хворих не оперували в зв’язку з надзвичайно тяжким станом їх через уросепсис, токсичний міокардит, які призвели до смерті). Під час операції виявленні наступні форми гнійного пієлонефриту: гнійний пієліт (медулярний пієлонефрит) у 32 хворих; апостематозний пієлонефрит - 156; карбункули нирки - 49; апостематозний пієлонефрит + карбункули нирки - 52; апостематозний пієлонефрит + абсцес нирки - 10; апостематозний пієлонефрит + карбункули нирки + абсцес нирки - 7; абсцес нирки - 6.

317 хворим виконано 324 операції, серед них органозберігаючих - 246: нефрос-томій з декапсуляцією нирки - 82; пієло-, нефро-, уретеролітотомій з декапсуляцією нирки, розтином карбункулів, абсцесів, дренуванням нирки - 162; пластика мисково-сечовідного сегменту з нефростомією та декапсуляцією нирки - 2. Нефректомія виконана 78 хворим (24,6%), або майже кожному четвертому, що свідчить про запущеність процесу. У 5 випадках після виконання органозберігаючої операції виконувалась вторинна нефректомія в зв’язку з тяжким перебігом гнійного пієлонефриту дренованої нирки; у 2-х через кровотечу із дренованої нирки. Перехід гнійного процесу з паренхіми нирки на паранефрій відмічено у 9 хворих.

Органозберігаюче хірургічне втручання не ліквідує запальний процес у нирці, а лише створює умови для швидкої ліквідації його. Тому, після хірургічного втручання таким хворим необхідно проводити кожному інтенсивну терапію з включенням масивних доз сучасних антибіотиків, дезінтоксикаційних, діуретичних, поліпшуючих мікроциркуляцію, імуностимулюючих та ін. препаратів. Ми також використали у тяжких хворих лімфотропну терапію (21 хворому), ультрофіолетове опромінення крові (12), плазмофорез (3), гемосорбцію (6), гемодіаліз (6), гіпербаричну оксигенацію (2). Незважаючи на це, померло 25 хворих (7,7%), у тому числі 22 - після операції.

Причинами смерті хворих були: загострення хронічної ниркової недостатності, уремія - 6 випадків; гнійна інтоксикація організму - 6; септичний шок - 5; уросепсис з розвитком менінгіту та набряку мозку - 3; інфаркт міокарда -2; тромбоемболія легеневої артерії - 1; кровотеча із єдиної оперованої нирки - 1: шлунково-кишкова кровотеча в зв’язку з ДВЗ-синдромом - 1.

Таким чином, рання діагностика гострого вторинного пієлонефриту, своєчасне направлення хворих в урологічне відділення з метою негайного відновлення відтоку сечі інструментальними методами чи хірургічним втручанням сприятимуть попередженню розвитку тяжких деструктивних форм його, зменшенню ускладнень та зниженню летальності.

кмн В.І.Горовий, В.П. Головенко, О.Л. Кобзін Ю.Б. Потеха,
А.О.Сапсай, А.Б.Байбак, ПО. Безкоровайний