Медицинские статьи

Нетримання сечі при напруженні (стресова інконтиненція) за даними літератури зустрічається у 3-10% жінок репродуктивного віку та 10-50% жінок в постмено-паузі[2-7, 11, 13, 14, 16]. Недостатня інформованність населення стосовно цієї патології, а також знань урологів, гінекологів та лікарів суміжних спеціальностей про сучасні методи діагностики та лікування приводять до того, що за допомогою до лікаря звертається лише десята частина цих хворих, із яких тільки третина отримує кваліфіковану допомогу [1].

Мета роботи. Проаналізувати результати лікування жінок з нетриманням сечі при напруженні без пролапсу тазових органів.

Матеріал та методи. За останні 20 років (1981 -2000 рр.) в урологічному відділенні Вінницької обласної клінічної лікарні на лікуванні знаходилось 107 жінок з нетриманням сечі при напруженні, що склало 0,37% по відношенню до всіх хворих. За віком розподіл жінок був таким: до 30 років - 3, 30-40 років -11, 4.1 -50 років - 45, 51 -60 років - 37, старші 60 років -11. Хворих в постменопаузі було 62 (57,9%). За даними анамнезу тривалість захворювання до 1 року була у 21 хворої, 1-5 років -61.6-10 років - 17, більше 10 років - 8. Травматичні пологи (розриви шийки матки, промежини) відмічені у 31 (29.0%); фізичні перенавантаження -16(15,0%); перенесені операції на внутрішніх жіночих статевих органах: аборти у 28 (26,2%). абдомінальні хірургічні втручання на тазових органах - 8 (7,5%), операції на уретрі та сечовому міхурі - 3 (2,8%). 104 жінки перенесли пологи, із них у 21 (20,2%) було двоє та більше пологів.

Згідно класифікації А.Н.Тетрадова [9] нетримання сечі при напруженні І ступеня (нетримання сечі проявлялось лише у вертикальному положенні) відмічено у 83 жінок, II ступеня (нетримання сечі було і в лежачому положенні) —24. Використовуємо також класифікацію S.Raz [15], яка дозволяє вибрати оптимальний шлях хірургічної корекції нетримання сечі при напруженні. Згідно цієї класифікації розрізняють 2 види нетримання сечі при напруженні: 1) анатомічне - обумовлене опущенням незміненого міхурово - уретрального сегмента в результаті послаблення тазової підтримки шийки сечового міхура та уретри (зустрічається в 90-95% випадків); 2) недостатність внутрішнього сфінктера в результаті ендокринної атрофії підслизового шару уретри або ураження м’язів сфінктера в результаті хірургічних втручань, травми, променевої терапії, нейрогенних захворювань. При першому виді нетримання сечі достатньо відновити нормальне анатомічне положення основи сечового міхура та проксимального відділу уретри в порожнині таза, при другому -показані петльові (слингові) операції. Анатомічне нетримання сечі при напруженні виявлено у 104 хворих жінок і лише в трьох - недостатність внутрішнього сфінктера в результаті перенесених раніше операцій на уретрі. Для виявлення анатомічного нетримання сечі, а також показаності залобкової уретроцервікопексії виконували тест елевації шийки сечового міхура та проксимального відділу без їх стиснення уретри (тест Воmіеу), Q-Тір тест для визначення рухливості (гіпермобільності) уретри, а при необхідності цистоуретрограми в спокої та при напруженні. Під час вагі-нального обстеження цистоцеле І ступеня виявили у 14 жінок, ректоцеле І ступеня -у 4-х. Позитивний кашлевий симптом відмічено у 105 хворих, у 2 хворих нетримання сечі при напруженні виявили при ходьбі та напруженні. Всі хворі проходили обстеження у гінеколога, призначали звичні лабораторні аналізи, виконували цистоскопію, при необхідності - УЗД нирок чи екскреторну урографію.

Консервативне лікування включало лікувальну фізкультуру на м’язи промежини, вправи Кегеля, вітаміни групи В, АТФ, екстракт алое. З 1991 року використовуємо ендоуретральну електростимуляцію шийки сечового міхура за допомогою апарата «Інтратон-1» (електростимулятор урологічний ЕСУР-30-1). Позитивні результати застосування апарата для лікування захворювань передміхурової залози, сечового міхура, а також нетримання сечі після простатектомії [8] сприяли впровадженню цієї методики в комплексне лікування жінок з нетриманням сечі при напруженні. Процедуру виконували щоденно на протязі 15-20 хвилин, на курс до 10-15 сеансів. Амплітуду біполярних стимулюючих імпульсів підбирали індивідуально по больовим відчуттям у ділянці шийки сечового міхура. Для профілактики циститу на період курсу електростимуляції призначали пероральні уроантисептики, для покращення діяльності нервово - м’язових структур шийки сечового міхура, проксимального відділу уретри та м’язів тазового дна вводили вітаміни групи В, АТФг прозерип, алое. Простота та відсутність ускладнень під час ендоуретральної електростимуляції дозволяли хворим перебувати на денному стаціонарі. Електростимуляцію не проводили жінкам при наявності запальних процесів у сечових шляхах, піхві, маткових кровотечах, міоматозних вузлах в матці, а також тяжких порушеннях серцевого ритму. При неефективності електростимуляції - пропонували хірургічне відновлення положення міхурово - уретрального сегмента.

У хірургічному лікуванні анатомічного нетримання сечі при напруженні без пролапсу тазових органів використовуємо залобковий доступ. При виконанні запобкової уретроцервікопексії за Marshall-Marchetti-Rrantz з деякими модифікаціями (без фіксації сечового міхура до прямих м’язів живота) [11,15] ми зустрічались з випадками погано вираженої надкісниці лобкових кісток, що приводило до прорізування лігатур, які фіксували парауретральні тканини і передню стінку піхви до лобкового симфізу. Це змусило нас зупинитись на операції кольпосуспензії за Biirich [12], при якій передню сгінку піхви на рівні шийки сечового міхура «підвішують» до міцних клубово - гребінцевих зв язок Купера. Але при цій операції не достатньо відновлюються лобково - уретральні та лобково -міхурові зв’язки, 3 метою підвищення ефективності операції Marshall-Marchetti-Rrantz ми стали поєднувати її з операцією Burch (залобкова кольпопексія та кольпосуспензія). Це поєднання дозволяє надійно відновити розташування шийки сечового міхура проксимального відділу уретри в порожнині таза та підтримуючі їх зв’язки, а також створити втрачений кут між віссю уретри і сечового міхура.

Методика операції. Через уретру в сечовий міхур встановлюємо катетер Фолі №20-22 Ch, в балон якого вводимо 15-20 мл рідини. Поперечним розрізом в надлобковій ділянці виділяємо залобковий простір. Хірург або асистент заводить 2-й та 3-й пальці в піхву та зміщує її передню стінку вперед. Тупфером звільняємо передню стінку піхви з боку залобкового простору від жирової клітковини по боках від уретри та шийки сечового міхура. На передню стінку піхви накладаємо по одному (при короткій уретрі) або два синтетичних нерозсмоктуючих П- чи 8-ми подібних шва (лавсан, суржилен, пролен №5-6 за ЕР або 0-1 за USP). з обох боків від уретри. Шви розташовуємо на відстані 0,5-1 см від уретри і не допускаємо проникнення їх у просвіт піхви. У разі проколу гілок тазових вен і кровотечі лігатуру зав’язуємо. Далі накладаємо по одному шву на передню стінку піхви на. рівні шийки сечового міхура, відступаючи від неї на 1.5-2 см. Парауретральні шви проводимо атравма-тичною чи грижовою голкою через надкісницю внутрішньої поверхні лобкових кісток, а парацервікальні - через Куперові зв’язки біля місця її прикріплення до гребеня лобкових кісток (мал. 1). При погано вираженій надкісниці на лобкових кістках прошиваємо її в ділянці симфізу, де звично вона краще виражена. Асистент продовжує зміщувати передню стінку піхви вперед, а хірург в цей час зв’язує спочатку парауретральні, а потім парацервікальні лігатури в залобковому просторі. При зв’язуванні парацервікальнйх лігатур між передньою стінкою піхви та Куперовою зв’язкою не повинно бути сильного натягу (можливе прорізування лігатур на піхві), а також повинен залишатись простір, який пропускає вказівний палець що дозволяє уникнути затримки сечі в післяопераційному періоді (мал.З). Залобковий та передміхуровий простір дренуємо двома гумовими рукавичковими дренажами. Катетер Фолі видаляємо на 5-7 добу після операції.

Результати. Результати лікування стресового нетримання сечі наведені в таблиці.

Результати лікування жінок з нетриманням сечі при напруженні за матеріалами урологічного відділення Вінницької обласної клінічної лікарні (1981-2000 р.р.)

Позитивними результатами лікування або видужання вважали випадки відсутності мимовільного виділення сечі при натужуванні, кашлю, виконанні фізичної роботи; покращення нотували у випадках зменшення виділення сечі за кількістю використаних на протязі дня чи доби гігієнічних або марлевих прокладок.

Результати лише консервативного лікування були невтішними: покращення відмітили у третини жінок.

Після проведення курсу електростимуляції шийки сечового міхура у поєднанні з консервативними заходами повністю стали утримувати сечу 38,9% хворих, покращення відмічено у 46,3%. Останнім рекомендували повторний курс електростимуляції. Позитивні результати електростимуляції частіше відмічали у молодих жінок з нетривалим періодом захворювання (до 1-2 років).

Хірургічне лікування виконали 41 хворій. Безпосередні позитивні результати операції відмічені у 39 (95,1%) хворих. Спостерігали одне ускладнення - гостру затримку сечі у 2-х хворих. У одної хворої сечовипускання відновилось після декількох катеризацій. Друга хвора повторно оперована - виконали епіцистостомію та часткове зняття лігатур, які фіксували піхву до лобкових кісток. Серед 3-х хворих з недостатністю внутрішнього сфінктера одній виконали залобкову уретроцервіка-пексію, яка принесла їй лише покращення, дві інші від слингової операції відмовились. Ми не спостерігали жодного випадку остеіту лобкових кісток,

Мал 2. Загальний вигляд залобкового простору після зв‘язування лігатур.

Висновки. При лікуванні жінок з нетриманням сечі при напруженні без пролапсу тазових органів необхідно застосовувати індивідуальний та комплексний підхід. Ендоуретральна електростимуляція шийки сечового міхура нерідко є ефективним методом лікування, дозволяє у ряді випадків уникнути хірургічного втручання, при відсутності протипоказань повинна проводитись всім хворим для виявлення кандидатів на операцію. У хірургічному лікуванні анатомічного нетримання сечі при напруженні без пролапсу тазових органів доцільно поєднувати принципи операцій Marshall -Marchetti- Krantz та Burch.

Jlimepamypa:

1. Бронинг Н. Регулирование функции мочевого пузиря: пер. с анг.-М.: КРОН -ПРЕСО, 1995.-176с.

2. Кан Д.В. Руководство по акушерской й гинекологической урологии,- 2-е изд,.-М.: Медицина, 1986.- С. 382-439.

3. Краснопольский В.И., Попов А. А., Горский С.Л. й др. Возможности й перс-пективи малоинвазивных методов коррекции стрессового недержания мочи// Вестник Российской ассоциации акушер -гинекологов- 1999,- №3..- С. 64-67.

4. Лоран О.Б., Пушкарь Д.Ю.. Гумин Л.Н. Лечение недержания мочи у лиц пожилого й старческого возраста// Избранные главы гериатрической урологии/ Под ред. Л.М.Гориловского,- М.: Издательство «Ньюдиамед», 2000.- С.286-311.

5. Переверзев А.С. Клиническая урогинекология.-Харьков: Фактк2000 ,-С. 128-243. ‘

6. Переверзев А.С. Недержавне мочи у женщин// Актуальные проблеми уроги-некологии.- Харьков, 2001- С. 8-37

7. Руководство по урологии: В 3-х т. Т. 3 / Под ред. Н.АЛопаткина,- М.: Медицина, 1998.-С. 148-162.’

8. Рябинский B.C., Степанов В.Н,, Шадманов А.К. Комипексное лечение недержания мочи после аденомзктомии // Урол. й нефрол.- 1990.-№5.-С. 23-28.

9. Тетрадов А.Н. Недержание мочи при напряжений у женщин,-Кишинев: Кар-тя Молдовеняскз. 1968.- 208с.

10. Уиллис К.Р. Атлас тазовой хирургии,- М.- Медицинская литература, 1999.-С. 140-142.

11. Урология для врачей общей практики./ Под ред. Л. Липшульца, Й. Клайма-на.-СПб: Питер Паблишинг, 1997.-С. 97-116.

12. Burch J.C. Uremrovagmal fixation to Cooper’s ligament for the correction of stress incontinence, cystocele and prolapse // Am. J. Obstet, Gvnecol.- 1961,- Vol.81.-№2.-P. 281-292.

13. Me Guire EJ. Pathophysiology of incontinence in elderly women // Geviatric urology / Edited by Pat D, O’Donneil.- Boston / New York / Toronto / London: Little, Brown and Company, 1994,- P. 221-227.

14. Ostergard DJL, Bent A,E. Urogynecology // Danforth’s Obstetrics and Gynecology /Edited by Scott J. R. et al,-7″‘ed.-Philadelphia: Lippincott -Raven, 1997,-P, 837-865.

15. Raz S., Little N.A., Juma S. Female urology.// Cambell’s Urology/ Edited by i P.C. et al.- 6lh ed.- Vol. 3,- Philadelphia: W.B. Saimders, 1992.-P. 2782-2828.

16. Stamey T.A. Urinary incontinence in female: the Stamey endoscopic suspension of the vesical neck for stress urinary incontinence // Campbell’s Urology / Edited by’ PC. et al.- 6* ed.- Vol. 3.- Philadelphia: W. B. Saunders, 1992.- P. 2829-2850.

кмн В.Л.Горовип, В.П.Головенко, О.Л.Кобзін, Ю. Б. Потєха, А. Б. Байбак, А. О. Сапсай