Медицинские статьи

Простатит або запалення передміхурової залози є одним із найбільш поширених захворювань сечостатевих органів, яке зустрічається в 20-60% чоловіків (Юнда И.Ф. , 1987; Ткачук В.Н. й др., 1989; Молочков В.А., Ильин И.И., 1998; Лопаткин Н.А., 1998; Вайнберг З.А., 2000; Степанов В.Н. Гуськов А.Р., 2001 ).

На сьогодішній день встановлено, що простатит об’єднує декілька специфічних клінічних синдромів або типів, які діагностують на основі симптомів хвороби та фракційного мікроскопічного, культурального дослідження проб сечі і секрету передміхурової залази за Meares-stamey (Drach G.W. et al. 1978; Meares Е.М., - / 1994; 1998; Naber K.G. et al., 2001; Липшульц Л., Клайнман И.,1997 ). Метою 4-х склянкової проби або локального (фракційного) бактеріологічного теста Е.М. Meares, Т. А. Stamey (1968) с встановлення локалізації інфекції в уретрі, простаті чи в сечовому міхурі, нирках. Пробу виконують наступним чином. У хворого повинен бути достатньо повний сечовий міхур та бажання помочитись. Оголяють (при необрізанній передній шкірочці) головку статевого члена та обробляють її теплою водою з милом чи антисептичним розчином. Збирають перші 10 мл випущепної сечі (проба №1 або уретральна порція), потім другу (середню) порцію сечі (проба №2 або міхурова порція) після виділення 200 мл сечі. Після цього лікар виконує масаж простати (при гострому простатиті виконують лише пальцьове ректальне дослідження простати) та збирає секрет передміхурової залози (СПЗ). Зразуж після цього хворий мочиться та збирають 10 мл сечі (проба №3). Всі порції сечі та секрет направляють на клітинний та (або) бактеріологічний аналіз. Якщо зміни виявлені в першій порції сечі, то запальний процес локалізується в уретрі (уретрит), якщо в другій- сечовому міхурі або нирках (цистит, пієлонефрит), у третій - у простаті (простатит). Наявність змін одночасно в 3-х пробах сечі вказує на локалізацію запального процесу в сечовому міхурі та (або) нирках. Зміни в СПЗ (наявність лейкоцитів більше 10 у полі зору та бактерій при засіву секрету), а також 10-кратнета більше перевищення збудника в засіві сечі в пробі №3 (звично 104 бактерій в 1 мл та більше) по зрівнянні з уретральною (проба №1) та міхуровою (проба №2) порціями (або ж більше 10 лейкоцитів в загальному аналізу сечі в 3-й пробі при наявності лейкоцитів в кількості 3-6 в пробах №1 та №2) свідчать про наявність інфекції в передміхуровій залозі.

На основі геста Meares-Stamey G.W. Drach et al.(1978) запропонували класифікацію наступних типів простатитів (табл. 1):

1. Гострий бактеріальний простатит (ГБП).

2. Хронічний бактеріальний простатит (ХБП).

3. Хронічний абактеріальний простатит (ХАП).

4. Простатодинія.

Що до простатиту, остання міжнародна класифікація хвороб ВОЗ (Geneve: WHO, 1989) використовує саме класифікацію G.W. Drach et al.(1978).

Таблиця№ 1 Класифікація та клінічні ознаки простатиту

*При ГБП масаж простати протипоказаний через можливість генералізації інфекції.

**При ГБП число колоній із проби сечі №3 більше, ніж в пробі №1.

Ми в своїй практиці неодноразово стикались з тим фактом, що призовникам неоднократне безпідставно виставляли діагноз хронічний пієлонефрит в зв’язку лейкоцитурією. Проведена 4-х склянкова проба Meares-Stamey у більшості цих випадків дозволила встановити у них діагноз хронічного простатиту, а не пієлонефриту.

В 1995 році робоча група National Institute of Diabetes and Digestive and KineyDesease (Chronic Prostatitis Workshop, Bethesda, M.D., 7-8 December, 1995) рекомендувала нову класифікацію простатитів. В ній ХАП та простатодинія були змінені на синдром хронічного тазового болю, а також був добавлений асимптоматичний запальний простатит.

1. Гострий бактеріальний простатит.

2. Хронічний бактеріальний простатит,

3. Синдром хронічного тазового болю (СХТБ)

а) запальний СХТБ: наявність збільшеної кількості лейкоцитів в спермі, в секреті передміхурової залози, 3-й порції сечі (після масажу простати);

б) незапальний СХТБ: відсутність збільшення лейкоцитів в спермі, секреті простати, 3-й порції сечі.

4. Асимптоматичний запальний простатит (гістологічний простатит).

У залежності від тривалості симптомів простатити розділяють на гострі та хронічні (тривалість симптомів більше 3-х місяців). Симптоматика простатитів включає болі різної локалізації та симптоми нижніх сечових шляхів (в англомовній літературі LUTS). D.H. Zermann et al. (1999) виявили наступну частоту локалізації болю у чоловіків, хворих на простатит:

- простата/промежина - 46%

- мошонка та/чи яєчки - 39%

- статевий член - 6%

- сечовий міхур - 6%

Симптоми нижніх сечових шляхів (LUTS):

- необхідність частого сечовипускання

- утруднене сечовипускання (витончення та слабий тиск струменю сечі)

- біль при сечовипусканні чи біль, який збільшується під час сечовипускання.

ГБП та ХБП найбільш частіше виникають в результаті інтрапростатичного рефлюксу інфікованої сечі із сечового міхура чи нирок. Сприяють цьому обструктивні захворювання уретри (стриктура, доброякісна гіперплазія простати), інструментальні дослідження уретри та сечового міхура. Ми також неодноразово спостерігали хворих після видалення інфікованих каменів нирки, у яких в післяопераційному періоді виникав ГБП, ХБП з LUTS.

Сьогодні в закордонній літера турі дискутується роль хламідій, уреагилазм та інших інфекцій, які передаються статевим шляхом в розвитку ХАБ та простато-динії. Хламідійний уретрит в 50-75% випадків ускладнюється простатитом (Мо-лочков В.А., Ильин И.И., 1988; Горпинченко И.И., Гибнер С.М., 2001). Незважаючи на велику захворюванність населення хламідіозом (за даними літератури 10-50% чоловіків активного сексуального віку хворіє цим недугом) сучасні чутливі методи діагностики цієї хвороби недостатньо використовуються по різним причинам. Навіть після ерадикації збудника із організму в передміхуровій залозі, можливо, виникають нервовотрофічні зміни, які і дають симптомокомплекс хронічною тазовою болю. Можливо, людство не винайшло надійних діагностичних маркерів СХТБ, викликаного інфекцією, що передається статевим шляхом у тому числі і вірусною. Необхідно відмітити, що СХТБ виникає практично у чоловіків, які були в статевому контакті без використання презервативу.

Європейська асоціація урологів (EAU) (Naber K.G. et al., 2001) рекомендує ви-користовувати у хворих з простатитами наступну діагностично-лікувальну тактику:

- анамнез захворювання

- дані об’єктивного обстеження

- загальний аналіз сечі та засів сечі (середньої порції)

- виключити венеричні захворювання

- графік сечовипускань, урофлоуметрія та залишкова сеча

- 4-х склянковий тест Mears-Stamey, включаючи мікроскопію та засів сечі

- антибактеріальна терапія у хворих з доведеною чи підозрюваною інфекцією

- у разі відсутності полегшення (після 2-х тижнів лікування) необхідно виконати додаткове обстеження (відеоуродинамічне обстеження нижніх сечових шляхів).

Антибактеріальна терапія рекомендується EAU при ГБП, ХБП та запальному СХТБ. При останніх двох типах антибіотики призначаються від 4 до 6 тижнів. Це зв’язано з поганим проникненням їх із плазми в секрет простати та необхідністю досяіти достатньої концентрації. В резюме по простатитам Європейської школи урологів (2-3 листопада 2001 року, Одеса) P. Whelan приводить дані канадської наукової групи, яка вважає, що у разі незапального СХТБ (простатодинія) призначення антибіотиків все ж таки дає суб’єктивну користь.

Якщо встановленно внутрішньоклітинний мікроорганізм або він запідозрюється - призначають антибіотики групи тетрациклінів чи еритроміцинів. Ми успішно на протязі більше 4-х років використовуємо препарат фірми «Pliva» сумамед (азитро-міцин). Поєднання його з офлоксацином підсилює антибактеріальний ефект окремо взятого. Широко використовуємо в лікуванні простатитів також препарат док-сибене (доксициклін) фірми «Ratiopharm», особливо при ГБП, ХБП та ХАП (Ве-денко Б.Г. та ін.,2001). Поєднуємо його з цефтріаксоном при гострих процесах в простаті та сечових шляхах.

Необхідно поєднувати антибактеріальну терапію з а-адреноблокаторами для зниження тиску в простатичному відділі уретри та кращого відтоку секрету простати. Особливо вони показані у хворих з LUTS. Заслуговує уваги препарат дальфаз (альфузозин) фірми «Sanofi-Synthelabo», який нещодавно з’явився в аптечних мережах України. Співвідношення «ціна-ефект» у нього найбільш оптимальне серед всіх а-адреноблокаторів стосовно населення нашої країни.

Лікування хворого з простатитами - складне та відповідальне завдання для лікаря. Це повинен бути висококваліфікований фахівець з необхідним арсеналом діагностичних можливостей та лікувальних заходів комплексної терапії цієї складної чоловічої патології.

кмн В.І.Горовий, к.м.н. Б.Г.Веденко, С.А.Костюченко,

І.Л.Козловськип, В.Є.Фірцак, А.Б.Байбак, А.О.Сапсай